Archives mensuelles : septembre 2020

Fonctionnement du TDA/H et apport de la médication

Le zoom de l’appareil photo et le « zoom attentionnel » de l’humain

  • Observons le fonctionnement du zoom d’un appareil photo : Le même appareil peut permettre de regarder les choses de façon très nette de près, ou bien de voir les choses de loin et donc avec plus d’objets (ou de motifs) dans la photo, mais sensiblement moins de précision sur les détails.
  • De façon similaire, chaque être humain est muni d’une fonction de « Zoom attentionnel » :
    • Lorsque le zoom est au maximum, la personne est focalisée, et hyperconcentrée sur une tâche.
    • Lorsque la personne « dézoome », elle peut réaliser (se rendre compte) qu’une autre tâche est possible, et elle peut alors basculer sur cette seconde tâche, ou sur une troisième.
    • Puis elle peut « rezoomer » et se focaliser à nouveau sur une autre tâche, ou bien revenir à la première.
  • Il y a des personnes qui ont une facilité à se concentrer et à ne pas être distrait par des stimuli extérieurs, et d’autres personnes qui ont moins cette facilité. Cette capacité est donc située sur un « continuum ». On peut imaginer que pour chacun(e), le curseur se déplace sur ce continuum, comme lorsqu’on règle le zoom d’un appareil photo.
  • Pour simplifier, on peut imaginer que le diagnostic de TDA/H se situe à l’extrême de ce continuum : la personne a du mal à se concentrer, à se focaliser, et son attention passe trop facilement d’une tâche à l’autre, d’un sujet à l’autre. On constate d’ailleurs chez ces personnes une forme de capacité à être « multitâches ». Cette capacité est intéressante, mais parfois elle se fait au détriment d’une réalisation précise des tâches.
  • Il y a des personnes qui ont certains symptômes du TDA/H sans pour autant que l’on puisse leur attribuer la présence d’un « TDA/H », c’est-à-dire qu’il n’auront pas ce diagnostic car l’ensemble de leurs troubles sera considéré comme « insuffisant » par rapport à la norme.
    • Par exemple, une personne peut avoir des troubles de la concentration, mais ce ne sera pas suffisant pour pouvoir la diagnostiquer comme « TDA/H ».

Le verrou dopaminergique : une clé de compréhension du TDA

  • Selon le Dr Jean-Baptiste Alexanian, le TDA/H porte mal son nom, parce qu’il est circonstanciel : il dépend de circonstances, et notamment du « verrou dopaminergique ».
  • Lorsqu’il n’y a pas de plaisir, le verrou est fermé, et il y a alors une augmentation de l’impulsivité, et une augmentation de la distractivité.
  • A contrario, lorsque le verrou est ouvert, il y a beaucoup plus de capacités attentionnelles.
    • Pour que le verrou soit ouvert, il faut qu’il y ait :
      • du plaisir
      • pas de stress
  • Chaque individu souffre donc de ce trouble en fonction de son propre plaisir et ses propres envies, c’est-à-dire que là où il n’y a pas de plaisir, il y aura des troubles attentionnels.
    • Donc, par exemple : si on prend deux individus ayant un TDAH, et qu’on les place dans une même circonstance, il se peut qu’ils réagissent de façon très différente : celui qui aura peu de plaisir dans cette circonstance (verrou fermé) verra son trouble se manifester, tandis que pour l’autre qui aura du plaisir à être dans cette circonstance (verrou ouvert), le trouble ne se manifestera pas !!

Le méthylphénidate

  • Le méthylphénidate est le traitement recommandé dans le traitement du TDA/H. C’est un médicament de la famille des psychostimulants (comme les amphétamines).
  • Le méthylphénidate agit pendant quelques heures, puis son action disparaît rapidement.
  • Son action se situe sur les niveaux de dopamine notamment dans le striatum : il permet de conserver un niveau de dopamine plus important entre les neurones, ce qui facilite le passage de l’information.
  • Si on reprend la métaphore du verrou dopaminergique, le méthylphénidate permet de « balancer » les niveaux de dopamine, et il permet d’ouvrir le verrou.
  • Cela va permettre à la personne d’anticiper une récompense et un plaisir plus important que ce qu’elle aurait eu sans traitement : sans le traitement, la personne n’aurait pas eu envie, et ça n’aurait pas été pour elle.
  • La personne va pouvoir faire plus de choses, y compris des choses qui ne l’intéressent pas, parce que son cerveau va mieux contrebalancer.
  • Par exemple : à l’école, il y a une partie importante d’enfants avec un TDAH qui ne trouvent pas de plaisir à apprendre certaines choses, parce que ça ne les stimule pas assez, ou parce que ce n’est pas expliqué de la manière dont ils aimeraient que ce soit, ce qui fait qu’il n’y a pas de « génération de plaisir » : dans ces situations, le verrou dopaminergique est fermé ; ils sont distraits, impulsifs, ils n’arrivent pas à se concentrer.
  • Le traitement leur permet d’être plus attentifs, un peu moins distractibles, un peu moins impulsifs, donc un peu plus concentrés, et cela leur permet de favoriser les apprentissages, mais aussi le contrôle émotionnel.
  • Autrement dit : Chez les personnes ayant un TDA/H , un problème est qu’en l’absence de plaisir, ou sous stress, le verrou dopaminergique est fermé, et la personne est moins capable que les autres d’anticiper quelque chose de positif de ce qu’elle va faire. Le seuil de plaisir n’est pas atteint.

Avec le traitement, il y a un rééquilibrage de la balance entre contrainte et plaisir, et cela permet alors de faire des choses qui sont parfois très importantes, comme par exemple la scolarité.

Conclusion sur l’apport de la médication dans le TDA/H

  • Le traitement au méthylphénidate est EFFICACE, parce qu’il ouvre le verrou dopaminergique et qu’il améliore le fonctionnement des fonctions exécutives : Cela permet à la personne d’être plus « centrée » et donc d’obtenir un gain de focalisation, de concentration, et un moindre « éparpillement » dans ce qu’elle fait. De plus, les idées négatives sont mieux contrôlées par le cerveau, qui « trie » mieux les idées, cela permet une meilleure protection contre l’anxiété, la déprime (voire même la dysthymie qui est une forme de dépression chronique) très présente chez les personnes ayant un TDA/H.
  • La psychothérapie peut se greffer par-dessus la médication, de manière à permettre la mise en place de stratégies, et pouvoir ainsi augmenter la capacité de la personne à réussir ses actions.
  • Pour rappel, les psychostimulants :
    • comprennent les produits à base de méthylphénidate (Ritalin, Biphentin, Concerta)
    • et les produits dérivés des amphétamines (Adderall, Vyvanse)
  • Les psychostimulants ont démontré leur efficacité, qui dure quelques heures.
  • Cependant, certaines personnes ne répondent pas beaucoup aux psychostimulants. Ces personnes peuvent se voir prescrire des non-stimulants : un antidépresseur (Strattera), un antihypertenseur (Intuniv) ou un antipsychotique.
  • Enfin, il est possible d’adopter un double traitement, un composé de stimulants et de non-stimulants. Cela peut être très efficace.

Dernière Mise à jour : 13 décembre 2020

Le Trouble Déficitaire de l’Attention (TDA/H) : un trouble dysfonctionnel.

Petite introduction au TDA/H : les choses à savoir

  • Le sigle TDA signifie : « Trouble Déficitaire de l’Attention« , mais on pourrait aussi le traduire par « Trouble Dysfonctionnel de l’Attention« .
  • Au sein de ce trouble, il peut y avoir une modification de l’impulsivité, sur différents plans : moteur, cognitif et verbal. Chez les enfants, l’impulsivité se traduit en général par de l’hyperactivité avec beaucoup d’impulsivité motrice. On parlera alors de Trouble déficitaire de l’Attention avec hyperactivité (TDAH).
  • L’impulsivité verbale se manifestera par une tendance à parler plus facilement et avec une vivacité.
  • L’impulsivité cognitive se manifeste par des idées qui s’enchaînent rapidement les unes les autres, avec un certain foisonnement.
  • En général, on utilise le sigle TDA/H où la lettre H est précédée d’un slash (barre oblique) ce qui signifie AVEC OU SANS hyperactivité.

Un trouble principalement génétique, mais aussi lié à l’environnement de vie.

Plusieurs publications et sites internet consacrés au TDA/H avancent que la science aurait réussi à cerner avec exactitude les causes génétiques et neurologiques des symptômes. D’après les Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, c’est une « condition neurobiologique avec une forte étiologie génétique » (CADDRA, 2014, p. 3.1).

  • Trouble génétique ? Cela signifie que le TDA/H résulte essentiellement de l’expression des gènes, qui est à l’origine de la neurobiologie.  Le TDA/H est donc un « désordre » neurobiologique résultant de la génétique.
  • Le TDA/H est essentiellement génétique, mais il peut être aggravé par des facteurs psycho-sociaux, notamment par l’environnement familial de l’enfant lorsqu’il est en bas âge.

Qu’est-ce qui est touché ?

  • Chaque personne humaine est pourvue de fonctions que l’on appelle les fonctions exécutives. C’est le développement de ces fonctions qui est touché, ce qui les empêche de fonctionner facilement, c’est pourquoi il est préférable de parler de « trouble dysfonctionnel«  plutôt que de « trouble déficitaire » (bien que ce soit ce second terme qui a été choisi dans les nomenclatures psychiatrique du DSM-4 et du DSM-5).
  • Que sont les fonctions exécutives ?
    • Ce sont des capacités du cerveau (cognitives) permettant de gérer et d’orchestrer un certain nombre de fonctions cognitives permettant de s’adapter à l’environnement.
  • Celles qui sont altérées dans le TDA/H sont les suivantes :
    • Organisation, priorisation et initiation d’une tâche
    • Focalisation, maintien et déplacement de l’attention sur les tâches
    • Régulation de la vigilance, maintien de l’effort et ajustement de la vitesse de traitement
    • Gestion de la frustration et modulation des émotions
    • Utilisation de la mémoire « de travail » (rappel des informations stockées en mémoire et utilisation de ces informations pour les traiter simultanément)
    • Monitorage et régulation des actions
  • Dans le cerveau, ces fonctions sont en partie gérées grâce à la balance de trois neurotransmetteurs spécifiques : la dopamine, la noradrénaline, et la sérotonine.
  • Chez la personne qui a un TDA/H, cette neurobiologie n’est pas totalement « cassée » mais elle est relativement dysfonctionnelle. On pourrait parler de réglages internes. (Voir à ce sujet l’article sur le verrou dopaminergique)

Conséquences du dysfonctionnement : les symptômes

  • Ce dysfonctionnement des fonctions exécutives est à la source de divers problèmes souvent très handicapants pour la personne :
    • des fluctuations fréquentes et courtes dans l’énergie : impulsivité
    • des variations dans les émotions et l’humeur : une forme d’hypersensibilité.
    • des difficultés de motivation à exécuter certaines tâches
    • des difficultés à garder le focus / l’attention sur un sujet ou une tâche donnée (distractivité)
    • Cela entraîne des difficultés d’organisation, elles-même se traduisant souvent par de la procrastination
    • des problèmes pour apprendre, se concentrer.
    • des problèmes émotionnels (le cerveau ne gère pas suffisamment correctement les informations négatives et n’arrive pas à les « neutraliser » par des informations positives)
    • tout un ensemble d’autres symptômes plus ou moins présents selon les personnes.

  • Ces difficultés peuvent être à la source de conflits parfois importants dans les rapports humains avec des proches. Aux Etats-Unis, selon les Centres de contrôle et de prévention des maladies, 14 % des personnes ayant reçu un diagnostic de TDA/H éprouveraient des symptômes sévères qui peuvent bouleverser leur vie et celle de leur famille, et entraîner des souffrances considérables.

Les troubles fréquemment associés (comorbidité)

  • Le TDA/H est très souvent associé à une comorbidité psychiatrique :
    • Chez l’enfant, des troubles oppositionnels et des conduites, avec parfois de la provocation (le fameux TOP : « Trouble Oppositionnel avec Provocation »). On peut aussi retrouver une certaine opposition chez l’adulte, mais pas toujours.
    • des troubles des apprentissages qui impactent la vie entière du sujet.
    • des troubles anxieux :
      • chez les adultes atteints de TDAH, les troubles anxieux varient de 27,9 % à 47,1 % (Kessler et al., 2005)
    • des troubles dépressifs :
      • chez les adultes atteints de TDAH, le taux de dépression est d’environ 31 %, contre 17% dans la population générale. (Kessler et al.,2006)
    • des troubles de l’humeur comme par exemple la cyclothymie.
    • des troubles « psychiatriques » comme les troubles bipolaires : 20 à 30% des adultes atteints de TDA/H souffrent de troubles bipolaires
    • et beaucoup d’autres.
  • La présence d’un TDA/H constitue un facteur de risque pour l’abus et la dépendance aux substances psychoactives : par exemple, la consommation de cannabis ou d’alcool, parce que des personnes tentent de s’échapper de leur anxiété et de se sentir mieux au travers de ces consommations.
  • La présence d’un TDA/H impacte généralement toutes les dimensions de la vie d’une personne : son développement, sa scolarité et ses études, sa vie professionnelle, et ses relations sociales et familiales, souvent avec des conséquences psychologiques négatives importantes (trouble de l’humeur, faible estime de soi, manque de confiance en ses capacités, dépression, conflits relationnels).

Comment se fait le diagnostic de TDA/H ?

  • Le TDA/H est un trouble un peu délicat à appréhender, parce qu’il faut avoir des connaissances sur ce qu’il génère chez une personne pour faire le rapprochement. Il faut également connaître les autres pathologies qui peuvent compliquer le diagnostic.
  • Le diagnostic du TDA/H est « clinique« , c’est-à-dire qu’il peut être fait à partir de l’observation des symptômes par le professionnel (psychologue clinicien, neuropsychologue, ou psychiatre), puis en posant un certain nombre de questions standardisées et que l’on trouve dans certains tests spécifiques.
  • Toutefois, et c’est une erreur communément répandue, il n’y a pas besoin de faire un bilan neuropsychologique long et compliqué pour l’obtenir :
    • Les 6 questions du questionnaire ASRS 1.1 (fourni par l’OMS) suffisent pour un dépistage du trouble !!
  • En complément, le questionnaire DIVA 2 est un outil intéressant, parce qu’il est très complet, donne des exemples, et parce qu’il constitue aussi un outil de psycho-éducation pour la personne qui le passe.
  • On complète toujours le diagnostic par le point de vue de l’entourage du patient, pour avoir des éléments sur les manifestations du TDA/H pendant la jeunesse du patient.

Pour aller plus loin dans la compréhension du TDA/H

  • Vous trouverez sur ce site quelques articles essentiels pour comprendre le TDA/H :
    • Une clé de compréhension : le zoom attentionnel de l’humain
    • Le verrou dopaminergique : la clé de la manifestation du TDA/H
    • Le méthylphénidate : une possibilité de traitement
    • Les stratégies thérapeutiques possibles face au TDA/H

Ecriture : 13 décembre 2020 – Dernière Mise à jour : 17 janvier 2021