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Comment faire le diagnostic de TDA/H ?

Un diagnostic clinique

On pense parfois qu’il faut faire énormément de démarches et voir plusieurs professionnels pour obtenir le diagnostic de Trouble Dysfonctionnel de l’Attention avec/sans Hyperactivité, alors que ce n’est pas le cas.

Tout d’abord, le diagnostic de TDA/H est un diagnostic clinique et médical, ce qui signifie que seul un spécialiste (médecin psychiatre, pédiatre, neuropédiatre, neurologue, neuropsychologue, psychologue clinicien) peut faire le diagnostic.

Ce diagnostic dépend bien sûr des informations que le professionnel obtient de l’enfant, de l’adolescent, ou de l’adulte qu’il reçoit. Mais certains professionnels sont parfois induit en erreur par leur formation théorique spécifique et/ou leur manque d’expérience du TDAH.
Je dirais donc qu’il faut une certaine expérience de la part du professionnel pour « aller chercher » ces informations, mais aussi pour les interpréter.

Notons en tous cas une information importante : le diagnostic du TDA/H est un diagnostic « psychiatrique » classique sur des critères cliniques, et en général il n’y a pas d’examen spécifique (tel que des tests neuropsychologiques) à faire passer, sauf s’il y a des hypothèses de comorbidités, par exemple, neurologique. Par contre, les tests de mesure neuropsychologiques peuvent permettre d’affiner le fonctionnement de tel ou telle dimension du trouble, mais cela sera un complément.

Pourquoi le diagnostic est-il compliqué à faire ?

Ce qui rend le diagnostic difficile est que la nature même du TDA/H, qui est un trouble neurodéveloppemental, est souvent mal comprise, par manque de formation des professionnels, et que les critères objectifs du TDA/H sont parfois assez flous pour eux.
Sachant qu’un comportement peut avoir plusieurs origines, il peut donc arriver que des observations faites par un clinicien mènent à une conclusion erronée. C’est pour cela qu’il est recommandé aux cliniciens d’utiliser des échelles standardisées, qui vont permettre de sérieusement consolider ses hypothèses diagnostiques. Chez l’adulte, il y a trois échelles qui me paraissent essentielles : ASRS 1.1, DIVA 2.0, WURS-61 ou WURS-25, auxquelles on peut ajouter, par exemple, les critères d’Hallowell et Ratey (1994), ou l’inventaire des symptômes du TDAH de la CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance).

Comprendre le fonctionnement du trouble

La nature neurobiologique du trouble doit être bien comprise, et il faut pouvoir également rattacher ces comportements à un fonctionnement général de l’individu. Donc, au delà de remplir des cases de critère diagnostic (même si cela reste indispensable), il faut également pour ne pas se tromper (et donc éviter de faire du sur-diagnostic ou du sous-diagnostic), faire une « quasi-enquête de police » pour tenter d’aller chercher l’origine ou l’explication des comportements.

Par exemple, si on ne comprend pas le fonctionnement neurobiologique du TDA/H (par exemple la question du « verrou dopaminergique »), il devient difficile d’associer un comportement à l’origine neurobiologique du TDA/H ! Le professionnel peut certes observer un comportement, mais il risque de ne pas voir que ce comportement est dû au TDA/H, et il risque de l’expliquer autrement, parce qu’un comportement peut avoir de très nombreuses origines différentes !

Par exemple : un patient jeune adulte, auquel j’avais déjà fait passer des échelles (ASRS et WURS), et pour lequel j’avais une forte suspicion de TDA/H, me rapporte qu’il a fumé pendant longtemps, et depuis deux ans il est passé à la cigarette électronique. Jusque-là, rien de bien intéressant en apparence. Toutefois, il est connu scientifiquement qu’il existe une probabilité élevée de comorbidité addictive dans le TDA/H, je lui pose donc quelques questions exploratoires supplémentaires :

1 – Les circonstances dans lesquelles il fume en général.
2 – S’il a déjà essayé de fumer autre chose que du tabac.
3 – Comment s’est passée pour lui la transition entre la cigarette « classique » et la cigarette électronique.

Concernant les circonstances dans lesquelles il fume, il me rapporte qu’il fume beaucoup en travaillant, parce que cela l’aide à être concentré, et que cela l’aide à mobiliser ses ressources pour aboutir à des conclusions. Il n’y a pas besoin d’être sorcier pour voir là l’effet de la nicotine, encore faut-il aussi faire le lien entre nicotine et dopamine qui est que la nicotine augmente le taux de dopamine dans la fente synaptique (espace de transmission chimique entre les extrémités dendritiques des neurones) ! Mais cela est valable pour n’importe qui, et pas seulement des personnes atteintes du TDA/H..

Concernant d’autres « drogues », il m’explique avoir essayé le cannabis, mais il a vite arrêté, parce que même si ça le stimulait au début, le cannabis le mettait ensuite dans un état « mou et confus » qui l’empêchait de pouvoir se focaliser sur une idée. Là encore, pas de conclusion possible, si ce n’est que le patient n’aimait pas perdre le contrôle de sa pensée.

Troisième question : Comment s’est passée la transition entre la cigarette classique et la cigarette électronique ? Là, il m’explique que pendant 6 mois, il a arrêté totalement de fumer, et que cela a généré chez lui divers symptômes : forte agitation et fébrilité interne, difficulté à canaliser ses pensées, besoin d’aller se défouler à un tel point qu’il lui fallait fréquemment sortir de chez lui pour aller courir, et forte augmentation de sa libido, devenue « démesurée, ce qui devenait problématique en société« . Il a donc commencé à prendre des chewing-gums à la nicotine, et là les problèmes se sont résorbés partiellement, puis complètement par la suite avec le démarrage de la cigarette électronique.

On observe dans cette vignette que lors de l’arrêt de la nicotine, des symptômes proches de la dimension impulsivité sont soudain apparus de façon forte. Quand à la libido, sans être un spécialiste, celle-ci est aussi fortement influencée par les questions dopaminergiques. Le manque de dopamine de ce patient, qui est particulièrement problématique dans le TDA/H, était donc comblé partiellement par la compensation nicotinique.

Le patient me parle ensuite de la cigarette comme d’un « jalon », un marqueur du temps, qui lui permettait de rythmer sa pensée, mais aussi de la concrétiser en lui facilitant les prises de décisions dans son travail professionnel.

Diminuer le risque d’erreur diagnostique

Interroger uniquement le patient est insuffisant : il faut, avec l’accord du patient, pouvoir avoir le retour de l’entourage et essayer de croiser les informations pour diminuer le risque d’erreur diagnostique. Il est donc important de multiplier les sources d’information :
1) Demander au patient de passer les échelles conjointement avec ses parents.
2) Si possible, rencontrer les proches : le conjoint, les parents, parfois les enfants (si le patient est adulte et âgé et qu’il a des enfants en âge d’expliquer les choses), ou d’autres proches du patient qui le connaissent depuis très longtemps.
3) récupérer des données écrites : notamment des bulletins scolaires (que le patient soit petit ou grand), ou bien, pour un petit enfant, récupérer des courriers de la maîtresse, par exemple.

Conclusion

En conclusion, il faut essayer de croiser toutes les informations possibles pour :
1) s’assurer que tous les critères diagnostics purement comportementaux et émotionnels sont présents.
2) s’assurer que l’on peut attribuer ces comportements au fonctionnement du TDA/H
3) s’assurer que l’entourage de ce patient nous donne des éléments qui « collent » avec le fonctionnement du patient depuis très longtemps (et non pas depuis 15 jours, lorsqu’un événement particulier est arrivé dans sa vie, par exemple).

Mise à jour : 27 janvier 2021

SOURCE : Vidéo Youtube « Comment se fait le diagnostic de TDAH ? » , par le Docteur Jean-Baptiste Alexanian

Le Trouble Déficitaire de l’Attention (TDA/H) : un trouble dysfonctionnel.

Petite introduction au TDA/H : les choses à savoir

  • Le sigle TDA signifie : « Trouble Déficitaire de l’Attention« , mais on pourrait aussi le traduire par « Trouble Dysfonctionnel de l’Attention« .
  • Au sein de ce trouble, il peut y avoir une modification de l’impulsivité, sur différents plans : moteur, cognitif et verbal. Chez les enfants, l’impulsivité se traduit en général par de l’hyperactivité avec beaucoup d’impulsivité motrice. On parlera alors de Trouble déficitaire de l’Attention avec hyperactivité (TDAH).
  • L’impulsivité verbale se manifestera par une tendance à parler plus facilement et avec une vivacité.
  • L’impulsivité cognitive se manifeste par des idées qui s’enchaînent rapidement les unes les autres, avec un certain foisonnement.
  • En général, on utilise le sigle TDA/H où la lettre H est précédée d’un slash (barre oblique) ce qui signifie AVEC OU SANS hyperactivité.

Un trouble principalement génétique, mais aussi lié à l’environnement de vie.

Plusieurs publications et sites internet consacrés au TDA/H avancent que la science aurait réussi à cerner avec exactitude les causes génétiques et neurologiques des symptômes. D’après les Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, c’est une « condition neurobiologique avec une forte étiologie génétique » (CADDRA, 2014, p. 3.1).

  • Trouble génétique ? Cela signifie que le TDA/H résulte essentiellement de l’expression des gènes, qui est à l’origine de la neurobiologie.  Le TDA/H est donc un « désordre » neurobiologique résultant de la génétique.
  • Le TDA/H est essentiellement génétique, mais il peut être aggravé par des facteurs psycho-sociaux, notamment par l’environnement familial de l’enfant lorsqu’il est en bas âge.

Qu’est-ce qui est touché ?

  • Chaque personne humaine est pourvue de fonctions que l’on appelle les fonctions exécutives. C’est le développement de ces fonctions qui est touché, ce qui les empêche de fonctionner facilement, c’est pourquoi il est préférable de parler de « trouble dysfonctionnel«  plutôt que de « trouble déficitaire » (bien que ce soit ce second terme qui a été choisi dans les nomenclatures psychiatrique du DSM-4 et du DSM-5).
  • Que sont les fonctions exécutives ?
    • Ce sont des capacités du cerveau (cognitives) permettant de gérer et d’orchestrer un certain nombre de fonctions cognitives permettant de s’adapter à l’environnement.
  • Celles qui sont altérées dans le TDA/H sont les suivantes :
    • Organisation, priorisation et initiation d’une tâche
    • Focalisation, maintien et déplacement de l’attention sur les tâches
    • Régulation de la vigilance, maintien de l’effort et ajustement de la vitesse de traitement
    • Gestion de la frustration et modulation des émotions
    • Utilisation de la mémoire « de travail » (rappel des informations stockées en mémoire et utilisation de ces informations pour les traiter simultanément)
    • Monitorage et régulation des actions
  • Dans le cerveau, ces fonctions sont en partie gérées grâce à la balance de trois neurotransmetteurs spécifiques : la dopamine, la noradrénaline, et la sérotonine.
  • Chez la personne qui a un TDA/H, cette neurobiologie n’est pas totalement « cassée » mais elle est relativement dysfonctionnelle. On pourrait parler de réglages internes. (Voir à ce sujet l’article sur le verrou dopaminergique)

Conséquences du dysfonctionnement : les symptômes

  • Ce dysfonctionnement des fonctions exécutives est à la source de divers problèmes souvent très handicapants pour la personne :
    • des fluctuations fréquentes et courtes dans l’énergie : impulsivité
    • des variations dans les émotions et l’humeur : une forme d’hypersensibilité.
    • des difficultés de motivation à exécuter certaines tâches
    • des difficultés à garder le focus / l’attention sur un sujet ou une tâche donnée (distractivité)
    • Cela entraîne des difficultés d’organisation, elles-même se traduisant souvent par de la procrastination
    • des problèmes pour apprendre, se concentrer.
    • des problèmes émotionnels (le cerveau ne gère pas suffisamment correctement les informations négatives et n’arrive pas à les « neutraliser » par des informations positives)
    • tout un ensemble d’autres symptômes plus ou moins présents selon les personnes.

  • Ces difficultés peuvent être à la source de conflits parfois importants dans les rapports humains avec des proches. Aux Etats-Unis, selon les Centres de contrôle et de prévention des maladies, 14 % des personnes ayant reçu un diagnostic de TDA/H éprouveraient des symptômes sévères qui peuvent bouleverser leur vie et celle de leur famille, et entraîner des souffrances considérables.

Les troubles fréquemment associés (comorbidité)

  • Le TDA/H est très souvent associé à une comorbidité psychiatrique :
    • Chez l’enfant, des troubles oppositionnels et des conduites, avec parfois de la provocation (le fameux TOP : « Trouble Oppositionnel avec Provocation »). On peut aussi retrouver une certaine opposition chez l’adulte, mais pas toujours.
    • des troubles des apprentissages qui impactent la vie entière du sujet.
    • des troubles anxieux :
      • chez les adultes atteints de TDAH, les troubles anxieux varient de 27,9 % à 47,1 % (Kessler et al., 2005)
    • des troubles dépressifs :
      • chez les adultes atteints de TDAH, le taux de dépression est d’environ 31 %, contre 17% dans la population générale. (Kessler et al.,2006)
    • des troubles de l’humeur comme par exemple la cyclothymie.
    • des troubles « psychiatriques » comme les troubles bipolaires : 20 à 30% des adultes atteints de TDA/H souffrent de troubles bipolaires
    • et beaucoup d’autres.
  • La présence d’un TDA/H constitue un facteur de risque pour l’abus et la dépendance aux substances psychoactives : par exemple, la consommation de cannabis ou d’alcool, parce que des personnes tentent de s’échapper de leur anxiété et de se sentir mieux au travers de ces consommations.
  • La présence d’un TDA/H impacte généralement toutes les dimensions de la vie d’une personne : son développement, sa scolarité et ses études, sa vie professionnelle, et ses relations sociales et familiales, souvent avec des conséquences psychologiques négatives importantes (trouble de l’humeur, faible estime de soi, manque de confiance en ses capacités, dépression, conflits relationnels).

Comment se fait le diagnostic de TDA/H ?

  • Le TDA/H est un trouble un peu délicat à appréhender, parce qu’il faut avoir des connaissances sur ce qu’il génère chez une personne pour faire le rapprochement. Il faut également connaître les autres pathologies qui peuvent compliquer le diagnostic.
  • Le diagnostic du TDA/H est « clinique« , c’est-à-dire qu’il peut être fait à partir de l’observation des symptômes par le professionnel (psychologue clinicien, neuropsychologue, ou psychiatre), puis en posant un certain nombre de questions standardisées et que l’on trouve dans certains tests spécifiques.
  • Toutefois, et c’est une erreur communément répandue, il n’y a pas besoin de faire un bilan neuropsychologique long et compliqué pour l’obtenir :
    • Les 6 questions du questionnaire ASRS 1.1 (fourni par l’OMS) suffisent pour un dépistage du trouble !!
  • En complément, le questionnaire DIVA 2 est un outil intéressant, parce qu’il est très complet, donne des exemples, et parce qu’il constitue aussi un outil de psycho-éducation pour la personne qui le passe.
  • On complète toujours le diagnostic par le point de vue de l’entourage du patient, pour avoir des éléments sur les manifestations du TDA/H pendant la jeunesse du patient.

Pour aller plus loin dans la compréhension du TDA/H

  • Vous trouverez sur ce site quelques articles essentiels pour comprendre le TDA/H :
    • Une clé de compréhension : le zoom attentionnel de l’humain
    • Le verrou dopaminergique : la clé de la manifestation du TDA/H
    • Le méthylphénidate : une possibilité de traitement
    • Les stratégies thérapeutiques possibles face au TDA/H

Ecriture : 13 décembre 2020 – Dernière Mise à jour : 17 janvier 2021