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Diagnostic du TDA/H : faire un bilan neuropsychologique ?

La réponse à cette question est négative. Le diagnostic du TDA/H repose uniquement sur des arguments cliniques, que l’on se réfère à l’une ou l’autre des classifications connues (CIM-10 ou DSM-5).

Ce diagnostic est fait à partir d’un inventaire précis des symptômes actuels et passés de la vie du patient, que le clinicien réalise via son observation et à l’aide de questions posées au patient.

Le clinicien doit prendre en compte l’avis de personnes tierces qui connaissent bien le patient, et/ou qui l’ont connu lorsqu’il était jeune. Cela permet non seulement de vérifier que les autres personnes ont bien perçu des spécificités liées au TDA/H ainsi que d’affiner le tableau des comportements du patient, qu’il n’a souvent pas pu percevoir lui-même.

La recherche de symptômes permettant de diagnostiquer le TDA/H peut se faire à l’aide d’outils comme des questionnaires : par exemple l’ASRS 1.1, le DIVA 2.0, et la WURS.

Comorbidité

Ajoutons qu’avec le TDA/H, il peut y avoir une comorbidité, c’est-à-dire la présence simultanée de symptômes appartenant à une autre entité nosographique. Par exemple, une personne qui est atteinte de TDA/H peut aussi faire une dépression, ou bien consommer de l’alcool au point d’y être devenue « accro ».

La recherche de symptômes permettant de faire la recherche de certains troubles comorbides peut se faire au travers de questionnaires ou de tests psychologiques supplémentaires.

Bilan neuropsychologique ?

Parfois, certains psychiatres ou structures demandent des bilans. Cependant, dans de tels cas, la place d’un bilan dans l’établissement du diagnostic doit être clairement définie.
Le psychiatre François Bange, un praticien attaché à l’hôpital Robert Debré et à l’hôpital Sainte-Anne à Paris, écrit à propos des examens neuropsychologiques :

Certes, des examens neuropsychologiques réalisés au laboratoire offrent une évaluation objective de l’attention ou de l’impulsivité. Ils sont irremplaçables dans les protocoles de recherche scientifique. Ils permettent de comparer de façon statistique les performances d’un groupe de patients avec celles d’un groupe indemne. Mais ce sont des patients au diagnostic de TDA/H déjà établi de façon clinique. Aucun de ces examens, ni aucune combinaison de plusieurs d’entre eux, ne réunit les conditions nécessaires pour affirmer ou écarter le diagnostic chez un patient.

L’examen neuropsychologique administré dans les meilleures conditions par un professionnel expérimenté complète l’examen clinique en fournissant un état descriptif instantané. Ce dernier est à replacer dans le contexte passé et présent du patient. Loin d’être le juge de paix espéré dans une discussion diagnostique difficile, l’examen neuropsychologique ne peut jamais se substituer à l’analyse du clinicien.

Bange F. (dir.), (2014). TDA/H. Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité, Paris, Dunod, coll. Aide-mémoire.

Comment faire le diagnostic de TDA/H ?

Un diagnostic clinique

On pense parfois qu’il faut faire énormément de démarches et voir plusieurs professionnels pour obtenir le diagnostic de Trouble Dysfonctionnel de l’Attention avec/sans Hyperactivité, alors que ce n’est pas le cas.

Tout d’abord, le diagnostic de TDA/H est un diagnostic clinique et médical, ce qui signifie que seul un spécialiste (médecin psychiatre, pédiatre, neuropédiatre, neurologue, neuropsychologue, psychologue clinicien) peut faire le diagnostic.

Ce diagnostic dépend bien sûr des informations que le professionnel obtient de l’enfant, de l’adolescent, ou de l’adulte qu’il reçoit. Mais certains professionnels sont parfois induit en erreur par leur formation théorique spécifique et/ou leur manque d’expérience du TDAH.
Je dirais donc qu’il faut une certaine expérience de la part du professionnel pour « aller chercher » ces informations, mais aussi pour les interpréter.

Notons en tous cas une information importante : le diagnostic du TDA/H est un diagnostic « psychiatrique » classique sur des critères cliniques, et en général il n’y a pas d’examen spécifique (tel que des tests neuropsychologiques) à faire passer, sauf s’il y a des hypothèses de comorbidités, par exemple, neurologique. Par contre, les tests de mesure neuropsychologiques peuvent permettre d’affiner le fonctionnement de tel ou telle dimension du trouble, mais cela sera un complément.

Pourquoi le diagnostic est-il compliqué à faire ?

Ce qui rend le diagnostic difficile est que la nature même du TDA/H, qui est un trouble neurodéveloppemental, est souvent mal comprise, par manque de formation des professionnels, et que les critères objectifs du TDA/H sont parfois assez flous pour eux.
Sachant qu’un comportement peut avoir plusieurs origines, il peut donc arriver que des observations faites par un clinicien mènent à une conclusion erronée. C’est pour cela qu’il est recommandé aux cliniciens d’utiliser des échelles standardisées, qui vont permettre de sérieusement consolider ses hypothèses diagnostiques. Chez l’adulte, il y a trois échelles qui me paraissent essentielles : ASRS 1.1, DIVA 2.0, WURS-61 ou WURS-25, auxquelles on peut ajouter, par exemple, les critères d’Hallowell et Ratey (1994), ou l’inventaire des symptômes du TDAH de la CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance).

Comprendre le fonctionnement du trouble

La nature neurobiologique du trouble doit être bien comprise, et il faut pouvoir également rattacher ces comportements à un fonctionnement général de l’individu. Donc, au delà de remplir des cases de critère diagnostic (même si cela reste indispensable), il faut également pour ne pas se tromper (et donc éviter de faire du sur-diagnostic ou du sous-diagnostic), faire une « quasi-enquête de police » pour tenter d’aller chercher l’origine ou l’explication des comportements.

Par exemple, si on ne comprend pas le fonctionnement neurobiologique du TDA/H (par exemple la question du « verrou dopaminergique »), il devient difficile d’associer un comportement à l’origine neurobiologique du TDA/H ! Le professionnel peut certes observer un comportement, mais il risque de ne pas voir que ce comportement est dû au TDA/H, et il risque de l’expliquer autrement, parce qu’un comportement peut avoir de très nombreuses origines différentes !

Par exemple : un patient jeune adulte, auquel j’avais déjà fait passer des échelles (ASRS et WURS), et pour lequel j’avais une forte suspicion de TDA/H, me rapporte qu’il a fumé pendant longtemps, et depuis deux ans il est passé à la cigarette électronique. Jusque-là, rien de bien intéressant en apparence. Toutefois, il est connu scientifiquement qu’il existe une probabilité élevée de comorbidité addictive dans le TDA/H, je lui pose donc quelques questions exploratoires supplémentaires :

1 – Les circonstances dans lesquelles il fume en général.
2 – S’il a déjà essayé de fumer autre chose que du tabac.
3 – Comment s’est passée pour lui la transition entre la cigarette « classique » et la cigarette électronique.

Concernant les circonstances dans lesquelles il fume, il me rapporte qu’il fume beaucoup en travaillant, parce que cela l’aide à être concentré, et que cela l’aide à mobiliser ses ressources pour aboutir à des conclusions. Il n’y a pas besoin d’être sorcier pour voir là l’effet de la nicotine, encore faut-il aussi faire le lien entre nicotine et dopamine qui est que la nicotine augmente le taux de dopamine dans la fente synaptique (espace de transmission chimique entre les extrémités dendritiques des neurones) ! Mais cela est valable pour n’importe qui, et pas seulement des personnes atteintes du TDA/H..

Concernant d’autres « drogues », il m’explique avoir essayé le cannabis, mais il a vite arrêté, parce que même si ça le stimulait au début, le cannabis le mettait ensuite dans un état « mou et confus » qui l’empêchait de pouvoir se focaliser sur une idée. Là encore, pas de conclusion possible, si ce n’est que le patient n’aimait pas perdre le contrôle de sa pensée.

Troisième question : Comment s’est passée la transition entre la cigarette classique et la cigarette électronique ? Là, il m’explique que pendant 6 mois, il a arrêté totalement de fumer, et que cela a généré chez lui divers symptômes : forte agitation et fébrilité interne, difficulté à canaliser ses pensées, besoin d’aller se défouler à un tel point qu’il lui fallait fréquemment sortir de chez lui pour aller courir, et forte augmentation de sa libido, devenue « démesurée, ce qui devenait problématique en société« . Il a donc commencé à prendre des chewing-gums à la nicotine, et là les problèmes se sont résorbés partiellement, puis complètement par la suite avec le démarrage de la cigarette électronique.

On observe dans cette vignette que lors de l’arrêt de la nicotine, des symptômes proches de la dimension impulsivité sont soudain apparus de façon forte. Quand à la libido, sans être un spécialiste, celle-ci est aussi fortement influencée par les questions dopaminergiques. Le manque de dopamine de ce patient, qui est particulièrement problématique dans le TDA/H, était donc comblé partiellement par la compensation nicotinique.

Le patient me parle ensuite de la cigarette comme d’un « jalon », un marqueur du temps, qui lui permettait de rythmer sa pensée, mais aussi de la concrétiser en lui facilitant les prises de décisions dans son travail professionnel.

Diminuer le risque d’erreur diagnostique

Interroger uniquement le patient est insuffisant : il faut, avec l’accord du patient, pouvoir avoir le retour de l’entourage et essayer de croiser les informations pour diminuer le risque d’erreur diagnostique. Il est donc important de multiplier les sources d’information :
1) Demander au patient de passer les échelles conjointement avec ses parents.
2) Si possible, rencontrer les proches : le conjoint, les parents, parfois les enfants (si le patient est adulte et âgé et qu’il a des enfants en âge d’expliquer les choses), ou d’autres proches du patient qui le connaissent depuis très longtemps.
3) récupérer des données écrites : notamment des bulletins scolaires (que le patient soit petit ou grand), ou bien, pour un petit enfant, récupérer des courriers de la maîtresse, par exemple.

Conclusion

En conclusion, il faut essayer de croiser toutes les informations possibles pour :
1) s’assurer que tous les critères diagnostics purement comportementaux et émotionnels sont présents.
2) s’assurer que l’on peut attribuer ces comportements au fonctionnement du TDA/H
3) s’assurer que l’entourage de ce patient nous donne des éléments qui « collent » avec le fonctionnement du patient depuis très longtemps (et non pas depuis 15 jours, lorsqu’un événement particulier est arrivé dans sa vie, par exemple).

Mise à jour : 27 janvier 2021

SOURCE : Vidéo Youtube « Comment se fait le diagnostic de TDAH ? » , par le Docteur Jean-Baptiste Alexanian

Fonctionnement du TDA/H et apport de la médication

Le zoom de l’appareil photo et le « zoom attentionnel » de l’humain

  • Observons le fonctionnement du zoom d’un appareil photo : Le même appareil peut permettre de regarder les choses de façon très nette de près, ou bien de voir les choses de loin et donc avec plus d’objets (ou de motifs) dans la photo, mais sensiblement moins de précision sur les détails.
  • De façon similaire, chaque être humain est muni d’une fonction de « Zoom attentionnel » :
    • Lorsque le zoom est au maximum, la personne est focalisée, et hyperconcentrée sur une tâche.
    • Lorsque la personne « dézoome », elle peut réaliser (se rendre compte) qu’une autre tâche est possible, et elle peut alors basculer sur cette seconde tâche, ou sur une troisième.
    • Puis elle peut « rezoomer » et se focaliser à nouveau sur une autre tâche, ou bien revenir à la première.
  • Il y a des personnes qui ont une facilité à se concentrer et à ne pas être distrait par des stimuli extérieurs, et d’autres personnes qui ont moins cette facilité. Cette capacité est donc située sur un « continuum ». On peut imaginer que pour chacun(e), le curseur se déplace sur ce continuum, comme lorsqu’on règle le zoom d’un appareil photo.
  • Pour simplifier, on peut imaginer que le diagnostic de TDA/H se situe à l’extrême de ce continuum : la personne a du mal à se concentrer, à se focaliser, et son attention passe trop facilement d’une tâche à l’autre, d’un sujet à l’autre. On constate d’ailleurs chez ces personnes une forme de capacité à être « multitâches ». Cette capacité est intéressante, mais parfois elle se fait au détriment d’une réalisation précise des tâches.
  • Il y a des personnes qui ont certains symptômes du TDA/H sans pour autant que l’on puisse leur attribuer la présence d’un « TDA/H », c’est-à-dire qu’il n’auront pas ce diagnostic car l’ensemble de leurs troubles sera considéré comme « insuffisant » par rapport à la norme.
    • Par exemple, une personne peut avoir des troubles de la concentration, mais ce ne sera pas suffisant pour pouvoir la diagnostiquer comme « TDA/H ».

Le verrou dopaminergique : une clé de compréhension du TDA

  • Selon le Dr Jean-Baptiste Alexanian, le TDA/H porte mal son nom, parce qu’il est circonstanciel : il dépend de circonstances, et notamment du « verrou dopaminergique ».
  • Lorsqu’il n’y a pas de plaisir, le verrou est fermé, et il y a alors une augmentation de l’impulsivité, et une augmentation de la distractivité.
  • A contrario, lorsque le verrou est ouvert, il y a beaucoup plus de capacités attentionnelles.
    • Pour que le verrou soit ouvert, il faut qu’il y ait :
      • du plaisir
      • pas de stress
  • Chaque individu souffre donc de ce trouble en fonction de son propre plaisir et ses propres envies, c’est-à-dire que là où il n’y a pas de plaisir, il y aura des troubles attentionnels.
    • Donc, par exemple : si on prend deux individus ayant un TDAH, et qu’on les place dans une même circonstance, il se peut qu’ils réagissent de façon très différente : celui qui aura peu de plaisir dans cette circonstance (verrou fermé) verra son trouble se manifester, tandis que pour l’autre qui aura du plaisir à être dans cette circonstance (verrou ouvert), le trouble ne se manifestera pas !!

Le méthylphénidate

  • Le méthylphénidate est le traitement recommandé dans le traitement du TDA/H. C’est un médicament de la famille des psychostimulants (comme les amphétamines).
  • Le méthylphénidate agit pendant quelques heures, puis son action disparaît rapidement.
  • Son action se situe sur les niveaux de dopamine notamment dans le striatum : il permet de conserver un niveau de dopamine plus important entre les neurones, ce qui facilite le passage de l’information.
  • Si on reprend la métaphore du verrou dopaminergique, le méthylphénidate permet de « balancer » les niveaux de dopamine, et il permet d’ouvrir le verrou.
  • Cela va permettre à la personne d’anticiper une récompense et un plaisir plus important que ce qu’elle aurait eu sans traitement : sans le traitement, la personne n’aurait pas eu envie, et ça n’aurait pas été pour elle.
  • La personne va pouvoir faire plus de choses, y compris des choses qui ne l’intéressent pas, parce que son cerveau va mieux contrebalancer.
  • Par exemple : à l’école, il y a une partie importante d’enfants avec un TDAH qui ne trouvent pas de plaisir à apprendre certaines choses, parce que ça ne les stimule pas assez, ou parce que ce n’est pas expliqué de la manière dont ils aimeraient que ce soit, ce qui fait qu’il n’y a pas de « génération de plaisir » : dans ces situations, le verrou dopaminergique est fermé ; ils sont distraits, impulsifs, ils n’arrivent pas à se concentrer.
  • Le traitement leur permet d’être plus attentifs, un peu moins distractibles, un peu moins impulsifs, donc un peu plus concentrés, et cela leur permet de favoriser les apprentissages, mais aussi le contrôle émotionnel.
  • Autrement dit : Chez les personnes ayant un TDA/H , un problème est qu’en l’absence de plaisir, ou sous stress, le verrou dopaminergique est fermé, et la personne est moins capable que les autres d’anticiper quelque chose de positif de ce qu’elle va faire. Le seuil de plaisir n’est pas atteint.

Avec le traitement, il y a un rééquilibrage de la balance entre contrainte et plaisir, et cela permet alors de faire des choses qui sont parfois très importantes, comme par exemple la scolarité.

Conclusion sur l’apport de la médication dans le TDA/H

  • Le traitement au méthylphénidate est EFFICACE, parce qu’il ouvre le verrou dopaminergique et qu’il améliore le fonctionnement des fonctions exécutives : Cela permet à la personne d’être plus « centrée » et donc d’obtenir un gain de focalisation, de concentration, et un moindre « éparpillement » dans ce qu’elle fait. De plus, les idées négatives sont mieux contrôlées par le cerveau, qui « trie » mieux les idées, cela permet une meilleure protection contre l’anxiété, la déprime (voire même la dysthymie qui est une forme de dépression chronique) très présente chez les personnes ayant un TDA/H.
  • La psychothérapie peut se greffer par-dessus la médication, de manière à permettre la mise en place de stratégies, et pouvoir ainsi augmenter la capacité de la personne à réussir ses actions.
  • Pour rappel, les psychostimulants :
    • comprennent les produits à base de méthylphénidate (Ritalin, Biphentin, Concerta)
    • et les produits dérivés des amphétamines (Adderall, Vyvanse)
  • Les psychostimulants ont démontré leur efficacité, qui dure quelques heures.
  • Cependant, certaines personnes ne répondent pas beaucoup aux psychostimulants. Ces personnes peuvent se voir prescrire des non-stimulants : un antidépresseur (Strattera), un antihypertenseur (Intuniv) ou un antipsychotique.
  • Enfin, il est possible d’adopter un double traitement, un composé de stimulants et de non-stimulants. Cela peut être très efficace.

Dernière Mise à jour : 13 décembre 2020

Le Trouble Déficitaire de l’Attention (TDA/H) : un trouble dysfonctionnel.

Petite introduction au TDA/H : les choses à savoir

  • Le sigle TDA signifie : « Trouble Déficitaire de l’Attention« , mais on pourrait aussi le traduire par « Trouble Dysfonctionnel de l’Attention« .
  • Au sein de ce trouble, il peut y avoir une modification de l’impulsivité, sur différents plans : moteur, cognitif et verbal. Chez les enfants, l’impulsivité se traduit en général par de l’hyperactivité avec beaucoup d’impulsivité motrice. On parlera alors de Trouble déficitaire de l’Attention avec hyperactivité (TDAH).
  • L’impulsivité verbale se manifestera par une tendance à parler plus facilement et avec une vivacité.
  • L’impulsivité cognitive se manifeste par des idées qui s’enchaînent rapidement les unes les autres, avec un certain foisonnement.
  • En général, on utilise le sigle TDA/H où la lettre H est précédée d’un slash (barre oblique) ce qui signifie AVEC OU SANS hyperactivité.

Un trouble principalement génétique, mais aussi lié à l’environnement de vie.

Plusieurs publications et sites internet consacrés au TDA/H avancent que la science aurait réussi à cerner avec exactitude les causes génétiques et neurologiques des symptômes. D’après les Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, c’est une « condition neurobiologique avec une forte étiologie génétique » (CADDRA, 2014, p. 3.1).

  • Trouble génétique ? Cela signifie que le TDA/H résulte essentiellement de l’expression des gènes, qui est à l’origine de la neurobiologie.  Le TDA/H est donc un « désordre » neurobiologique résultant de la génétique.
  • Le TDA/H est essentiellement génétique, mais il peut être aggravé par des facteurs psycho-sociaux, notamment par l’environnement familial de l’enfant lorsqu’il est en bas âge.

Qu’est-ce qui est touché ?

  • Chaque personne humaine est pourvue de fonctions que l’on appelle les fonctions exécutives. C’est le développement de ces fonctions qui est touché, ce qui les empêche de fonctionner facilement, c’est pourquoi il est préférable de parler de « trouble dysfonctionnel«  plutôt que de « trouble déficitaire » (bien que ce soit ce second terme qui a été choisi dans les nomenclatures psychiatrique du DSM-4 et du DSM-5).
  • Que sont les fonctions exécutives ?
    • Ce sont des capacités du cerveau (cognitives) permettant de gérer et d’orchestrer un certain nombre de fonctions cognitives permettant de s’adapter à l’environnement.
  • Celles qui sont altérées dans le TDA/H sont les suivantes :
    • Organisation, priorisation et initiation d’une tâche
    • Focalisation, maintien et déplacement de l’attention sur les tâches
    • Régulation de la vigilance, maintien de l’effort et ajustement de la vitesse de traitement
    • Gestion de la frustration et modulation des émotions
    • Utilisation de la mémoire « de travail » (rappel des informations stockées en mémoire et utilisation de ces informations pour les traiter simultanément)
    • Monitorage et régulation des actions
  • Dans le cerveau, ces fonctions sont en partie gérées grâce à la balance de trois neurotransmetteurs spécifiques : la dopamine, la noradrénaline, et la sérotonine.
  • Chez la personne qui a un TDA/H, cette neurobiologie n’est pas totalement « cassée » mais elle est relativement dysfonctionnelle. On pourrait parler de réglages internes. (Voir à ce sujet l’article sur le verrou dopaminergique)

Conséquences du dysfonctionnement : les symptômes

  • Ce dysfonctionnement des fonctions exécutives est à la source de divers problèmes souvent très handicapants pour la personne :
    • des fluctuations fréquentes et courtes dans l’énergie : impulsivité
    • des variations dans les émotions et l’humeur : une forme d’hypersensibilité.
    • des difficultés de motivation à exécuter certaines tâches
    • des difficultés à garder le focus / l’attention sur un sujet ou une tâche donnée (distractivité)
    • Cela entraîne des difficultés d’organisation, elles-même se traduisant souvent par de la procrastination
    • des problèmes pour apprendre, se concentrer.
    • des problèmes émotionnels (le cerveau ne gère pas suffisamment correctement les informations négatives et n’arrive pas à les « neutraliser » par des informations positives)
    • tout un ensemble d’autres symptômes plus ou moins présents selon les personnes.

  • Ces difficultés peuvent être à la source de conflits parfois importants dans les rapports humains avec des proches. Aux Etats-Unis, selon les Centres de contrôle et de prévention des maladies, 14 % des personnes ayant reçu un diagnostic de TDA/H éprouveraient des symptômes sévères qui peuvent bouleverser leur vie et celle de leur famille, et entraîner des souffrances considérables.

Les troubles fréquemment associés (comorbidité)

  • Le TDA/H est très souvent associé à une comorbidité psychiatrique :
    • Chez l’enfant, des troubles oppositionnels et des conduites, avec parfois de la provocation (le fameux TOP : « Trouble Oppositionnel avec Provocation »). On peut aussi retrouver une certaine opposition chez l’adulte, mais pas toujours.
    • des troubles des apprentissages qui impactent la vie entière du sujet.
    • des troubles anxieux :
      • chez les adultes atteints de TDAH, les troubles anxieux varient de 27,9 % à 47,1 % (Kessler et al., 2005)
    • des troubles dépressifs :
      • chez les adultes atteints de TDAH, le taux de dépression est d’environ 31 %, contre 17% dans la population générale. (Kessler et al.,2006)
    • des troubles de l’humeur comme par exemple la cyclothymie.
    • des troubles « psychiatriques » comme les troubles bipolaires : 20 à 30% des adultes atteints de TDA/H souffrent de troubles bipolaires
    • et beaucoup d’autres.
  • La présence d’un TDA/H constitue un facteur de risque pour l’abus et la dépendance aux substances psychoactives : par exemple, la consommation de cannabis ou d’alcool, parce que des personnes tentent de s’échapper de leur anxiété et de se sentir mieux au travers de ces consommations.
  • La présence d’un TDA/H impacte généralement toutes les dimensions de la vie d’une personne : son développement, sa scolarité et ses études, sa vie professionnelle, et ses relations sociales et familiales, souvent avec des conséquences psychologiques négatives importantes (trouble de l’humeur, faible estime de soi, manque de confiance en ses capacités, dépression, conflits relationnels).

Comment se fait le diagnostic de TDA/H ?

  • Le TDA/H est un trouble un peu délicat à appréhender, parce qu’il faut avoir des connaissances sur ce qu’il génère chez une personne pour faire le rapprochement. Il faut également connaître les autres pathologies qui peuvent compliquer le diagnostic.
  • Le diagnostic du TDA/H est « clinique« , c’est-à-dire qu’il peut être fait à partir de l’observation des symptômes par le professionnel (psychologue clinicien, neuropsychologue, ou psychiatre), puis en posant un certain nombre de questions standardisées et que l’on trouve dans certains tests spécifiques.
  • Toutefois, et c’est une erreur communément répandue, il n’y a pas besoin de faire un bilan neuropsychologique long et compliqué pour l’obtenir :
    • Les 6 questions du questionnaire ASRS 1.1 (fourni par l’OMS) suffisent pour un dépistage du trouble !!
  • En complément, le questionnaire DIVA 2 est un outil intéressant, parce qu’il est très complet, donne des exemples, et parce qu’il constitue aussi un outil de psycho-éducation pour la personne qui le passe.
  • On complète toujours le diagnostic par le point de vue de l’entourage du patient, pour avoir des éléments sur les manifestations du TDA/H pendant la jeunesse du patient.

Pour aller plus loin dans la compréhension du TDA/H

  • Vous trouverez sur ce site quelques articles essentiels pour comprendre le TDA/H :
    • Une clé de compréhension : le zoom attentionnel de l’humain
    • Le verrou dopaminergique : la clé de la manifestation du TDA/H
    • Le méthylphénidate : une possibilité de traitement
    • Les stratégies thérapeutiques possibles face au TDA/H

Ecriture : 13 décembre 2020 – Dernière Mise à jour : 17 janvier 2021

Quelle stratégie adopter pour sortir de l’épuisement au travail (burnout) ?

Quelle(s) stratégie(s) adopter pour survivre au burnout ?

Cet article fait suite à l’article d’introduction à la question du burnout.

De nombreuses recherches ont été faites qui ont permis de définir des stratégies et techniques à mettre en oeuvre pour faire face à une situation d’épuisement au travail (burnout).

L’objectif étant de retrouver petit-à-petit une énergie de vie et un abord positif du travail. Cela peut prendre du temps, mais il y a des moyens permettant de faire face.

Dans toutes les situations de surcharge et d’épuisement, la personne qui souffre a déployé des efforts pour gérer les exigences auxquelles elle est confrontée. Cet effort est ce qu’on appelle le coping.

Le coping est défini comme l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux déployés par l’individu pour gérer des exigences spécifiques qui sont évaluées par la personne comme trop importantes par rapport à ses ressources.

Mais lorsque l’épuisement survient, c’est justement que le coping n’est pas suffisant, pas suffisamment efficace, et dans ce cas, la rencontre avec un professionnel de la santé mentale va être une étape importante dans le chemin pour s’en sortir. Comme dit le dicton : « personne n’est parfait », et en situation de fragilité, il est très important d’accepter de demander de l’aide à des tiers, et de ne pas rester seul dans son coin.

Avec l’aide du psychothérapeute, il sera possible de mettre en place un travail à différents niveaux : un travail cognitif sur les pensées négatives, de façon à lutter contre ces idées noires, mais aussi tout un ensemble de « stratégies de coping » de différentes natures, permettant de réduire le stress et de retrouver progressivement énergie et équilibre émotionnel.

Cette rencontre s’étale sur plusieurs séances, de manière à permettre à la personne d’approfondir sa réflexion et d’ajuster progressivement et petit-à-petit les moyens qu’elle met en place.

Les stratégies de coping

Les stratégies de coping correspondent aux diverses façons par lesquelles la personne ajuste ses comportements, idées et émotions pour faire face à la situation dans laquelle elle se trouve.

On distingue trois types de stratégies de coping :

  1. stratégies centrées sur le problème
  2. stratégies centrées sur les émotions
  3. stratégies centrées sur le soutien social

Le coping centré sur le problème

Dans le coping centré sur le problème, il sera possible de redéfinir l’organisation personnelle et modifier les conditions de travail, à condition toutefois que la situation soit contrôlable :

  • réduire les exigences de la situation : par exemple ; revoir les objectifs, réduire le nombre de rendez-vous, déléguer une partie du travail,  réduire le nombre d’heures travaillées.
  • augmenter les ressources : par exemple, obtenir un soutien humain supplémentaire pour faire baisser la quantité de travail. (c’est-à-dire en se faisant aider ponctuellement par un collègue ou par un intervenant extérieur, ou à plus long terme en demandant l’embauche d’un(e) assistant(e)…).

De façon comportementale, il est possible pour la personne de travailler conjointement avec le psychologue, afin de définir des tâches permettant de rééquilibrer les différents aspects de la vie, chacun étant en lien avec un contexte particulier de la vie de la personne :

  • En identifiant les mauvaises stratégies, qui sont dysfonctionnelles, par exemple les stratégies d’évitement, qui ne permettent pas de faire évoluer la situation, voire qui la dégradent. Par exemple, la consommation de substances psychoactives (café, sodas excitants, alcool, médicaments, voire drogues). Une mauvaise stratégie est aussi de penser que l’on peut y arriver seul…
  • En utilisant des stratégies centrées sur le bien-être : se créer de l’espace pour souffler/se reposer, par exemple ; faire un break de quelque temps, aménager des pauses plus régulièrement, ne plus prendre ses repas de façon expéditive..
  • En mettant en place des techniques variées permettant d’améliorer l’hygiène de vie : par exemple, pratiquer un sport qui permet de ressentir son corps et de retrouver du plaisir, pratiquer la relaxation et/ou faire de la gymnastique, améliorer son alimentation et essayer de renouer avec un sommeil réparateur.
  • En ouvrant ou en développant un espace de créativité permettant de redonner goût à la vie et retrouver du plaisir, par exemple la (re)découverte d’un art, le théâtre, les activités manuelles telles que le jardinage.

Le coping centré sur les émotions

Dans le coping centré sur les émotions, il s’agit de modifier notre état interne, au travers de nos propres ressources, et de notre pensée.
Autrement dit : réguler nos tensions émotionnelles induites par la situation. Par exemple : « Je constate que je suis stressé : comment puis-je réduire mon état de tension, comment me calmer face à ce stress ?« . Il s’agit donc d’utiliser des ressources cognitives pour modifier nos représentations du problème, et reprendre une certaine distance, un certain contrôle sur les émotions, en révisant ses aspirations, ses priorités, ses valeurs :

  • Nourrir des exigences et des attentes réalistes. Un exemple ; le lâcher-prise : « je vais accepter qu’il y ait des imperfections dans mon travail, au lieu de vouloir le faire à tout prix de façon parfaite, parce que finalement cela me bloque et me stresse« .
  • Relativiser l’importance d’un problème, dédramatiser ses conséquences.
  • Choisir ses batailles et cesser de vouloir modifier une situation sur laquelle on n’a pas de pouvoir.

Le coping centré sur le lien social

Dans le coping centré sur le soutien social, il s’agit d’obtenir la sympathie et l’aide d’autrui, et de renouer avec des espaces de parole : par exemple ; se rapprocher de certains collègues, renouer avec la socialisation auprès d’amis ou de pairs, partager des activités de loisirs avec d’autres, participer à un groupe de parole.

Dans l’ensemble, la mise en place des stratégies de coping s’apprend. La personne qui souffre de burnout sera donc largement bénéficiaire si elle accepte d’être suivie par un professionnel qui lui permettra d’effectuer cet apprentissage. Penser que l’on peut mettre soi-même en place certains de ces rééquilibrages et que de cette manière on y arrivera seul n’est une stratégie solide. Il est donc absolument nécessaire de se faire aider, de veiller à s’appuyer sur les autres (personnes-ressources), et mettre de côté l’idée qu’on y arrivera tout seul.

 

Rédaction : Tanguy Bodin-Hullin, psychologue clinicien. (Tous droits réservés).
Dernière mise à jour de l’article : fin juillet 2017.

 

Lien et références :

Evaluation clinique du burnout et des stratégies de coping :

Identifier le malaise : premier pas pour retrouver le mieux-être

Le malaise psychologique : un mal-être dont les causes et les conséquences s’entremêlent.

Les raisons qui peuvent amener à ressentir un malaise sont parfois simples et clairement identifiables, mais elles peuvent aussi être plus nombreuses et complexes qu’il n’y paraît. Parfois, les causes et les conséquences s’entremêlent, et il y a de quoi se retrouver un peu perdu, désorienté, déboussolé. Comment y voir un peu plus clair ?

Voici une liste qui permet de repérer quelques éléments de vie qu’il est possible d’aborder avec un psychologue.

Malaise, mal-être, stress, anxiété, tristesse

  • Vous ressentez un malaise, un mal-être général, une lassitude.
  • La vie, ou certaines situations sont pour vous une source de stress, bref : vous êtes stressé(e) dans votre vie actuelle, vos émotions sont négatives.
  • Vous n’êtes pas serein(e), vous pensez beaucoup à certains problèmes et êtes agité ou ressentez de l’anxiété.
  • Vous sentez qu’une déprime est apparue chez vous.
  • Il vous est arrivé de pleurer sans trop de raison.

Fatigue et difficultés de sommeil (troubles du sommeil)

  • Vous vous sentez fréquemment fatigué(e), vous n’avez plus trop d’énergie.
  • Au niveau du sommeil : vous dormez mal, ou avez du mal à vous endormir.
  • Vous êtes angoissé(e), ou anxieux(se), faites parfois des cauchemars.

Alimentation (troubles alimentaires)

  • Vous avez des difficultés avec l’alimentation : vous mangez trop.
  • La nourriture vous met mal à l’aise ; vous avez du mal à manger normalement.

Maladie : lorsque le corps lâche.

  • Vous êtes plus souvent malade : vous avez la « crève », des rhumes, rhinopharyngites, des allergies
  • Vous avez de l’eczéma ou du psoriasis, et ça ne s’arrête pas
  • C’est mon corps qui « encaisse », est une phrase qui vous parle..
  • Il est déjà arrivé que vous vous sentiez faible au point d’en faire un malaise.
  • Vous avez des douleurs chroniques : maux de dos, maux de tête

Difficultés relationnelles : en couple, au travail, avec les parents…

  • vous avez des difficultés relatives à la sexualité avec votre partenaire
  • vous vivez des difficultés relationnelles :
    • situation de conflit avec certaines personnes de votre entourage.
    • des problèmes dans votre couple.
    • une rupture vous a déstabilisé, ou vous êtes en cours de rupture.
    • une personne vous persécute
    • des problèmes familiaux, avec les parents, la belle-famille, ou encore un frère, une sœur..

Evénements particuliers et traumatisants (stress, détresse)

  • une situation accidentelle vous a stressé et/ou profondément marqué
  • Le décès d’une personne proche, de votre famille ou un(e) ami(e), a provoqué chez vous une douleur, et c’est insupportable. Des proches vous disent de « faire le deuil », mais ce n’est pas ça qui vous aide vraiment !
  • vous avez été victime d’une agression, et vous vivez depuis dans une forme de peur et d’angoisse, le stress.

Difficultés au travail ou dans un groupe (école, études)

  • Les difficultés que vous vivez au travail génèrent trop de stress
  • Vous avez trop de travail et vous êtes épuisé(e), vous ne vous en sortez plus.
  • Le travail est trop dur, et puis ça ne vous intéresse pas ou plus.
  • ça ne se passe pas bien ; vous vivez le rejet ou l’exclusion de la part de certains collègues
  • Une ou plusieurs personnes sont en conflit avec vous : un collègue, un prof, un supérieur hiérarchique

Victime de violence psychologique

  • Victime de brimades, de violences : vous êtes persécuté(e), harcelé(e), en position de bouc émissaire..
  • on ne vous respecte pas, vous avez été humilié(e) d’une manière ou d’une autre
  • vous vivez dans la crainte et/ou la menace.
  • on vous refuse certains droits
  • vous vous rendez compte qu’on vous a manipulé(e) (collègues, hiérarchie)

Adolescence

  • vous vous disputez avec vos parents, c’est insupportable et ça empire..
  • ça ne se passe pas bien au collège ou au lycée ; vous vivez le rejet ou l’exclusion de camarades
  • vous êtes très dépendant d’une personne en particulier, et cela pose problème.
  • on vous fait subir des brimades, des humiliations : on vous persécute
  • vous êtes menacé(e) d’une manière ou d’une autre
  • vous vous trouvez horrible : trop laid(e), trop gros(se), trop d’acné..
  • la sexualité est pour vous un sujet trop tabou et vous vivez sous une chape de silence
  • vous êtes un peu perdu(e), vous perdez l’envie de vivre..

Isolement et manque de soutien, vivre le deuil

  • vous sentez que vous êtes seul(e), vous vous êtes isolé(e).
  • le plaisir de vivre n’est pas là, il a disparu pour vous
  • vous ne vous sentez pas compris(e) par vos proches
  • vous avez du mal à agir pour vous en sortir, du mal à demander de l’aide

Ne pas savoir quoi faire, s’évader…

  • vous savez que vous n’allez pas bien mais vous ne savez pas trop quoi faire
  • on vous a prescrit des médicaments mais sans aucune proposition de psychothérapie (ça peut arriver)
  • une tendance se dessine chez vous à consommer plus d’alcool pour vous sentir mieux, sortir du malaise..
  • vous consommez des substances psychoactives (drogues, haschich (joint, herbe), ecstasy ou MDMA, cocaïne, amphétamines)
  • Sortir du malaise de la spirale infernale, c’est d’accord, mais comment faire pour décrocher de certains médicaments ?

Toutes les raisons évoquées ci-dessus sont suffisantes pour aller prendre un rendez-vous avec un psychologue clinicien !

La consultation psychologique en ligne

Consulter un psychologue en ligne : une fausse « bonne idée » ?

Comment penser la consultation psychologique en ligne (et à distance), c’est-à-dire une consultation qui se fait en communiquant via internet, entre une personne (un patient) et un psychologue, et qui au lieu de se placer dans un lieu réel, transpose cette rencontre au sein d’un lieu virtuel, en utilisant des images représentatives de l’autre distant, au travers d’écrans et haut-parleurs interposés ?

Cette question est particulièrement d’actualité, au moment où fleurissent sur internet toutes sortes de propositions de consultations psychothérapiques en ligne et à distance, permises par les technologies actuelles (webcam, skype, visioconférence, etc.). C’est pourquoi il nous parait bénéfique de tenter de nous y plonger aujourd’hui.

Pour commencer, nous reviendrons au travail du psychologue, et à ce que ce travail, pour être fait, nécessite. Puis, comme cette question nécessite de repenser le lien, nous aborderons le lien et la qualité du lien, puis l’image de soi face à l’autre et la confiance en l’autre au moment de s’exposer au lien. Enfin, nous aborderons la fonction de pare-excitation du cadre psychologique.

Le travail du psychologue

Le psychologue est formé à l’écoute, et c’est sa principale qualité reconnue, mais il est aussi formé à l’observation, et à l’analyse de ce qu’il observe. Car le lien à autrui ne se fait pas seulement au travers d’une parole véhiculant une information ; il se fait au travers d’une transmission complexe et à double sens incluant l’échange de parole, mais aussi toute la palette du comportement. Cette dimension comportementale de la communication nécessite pour être déchiffrée toute une capacité interprétative, que tout un chacun apprend à utiliser dès l’enfance (à moins de souffrir d’un trouble particulier, comme l’autisme par exemple).

Ainsi, au sein de la relation, toute parole est « placée » et fait partie d’un ensemble comportemental qui a du sens, et il appartient au psychologue de pouvoir le décrypter pour s’en servir dans le strict cadre thérapeutique. C’est d’ailleurs aussi pour définir et améliorer ce cadre qu’a été mise en place la déontologie.

« La formation et l’éthique du psychologue sont en principe une garantie contre le jugement moral. Bien au contraire, un psychologue est en place de tout entendre chez son patient. » (Dominique Cuny, psychologue clinicien et psychanalyste)

La qualité du lien « en présence »

Le lien « en présence » est le lien le plus riche qui existe avec quelqu’un, et c’est un lien naturel chez les mammifères qui sont des animaux sociaux. Bien que les nouvelles technologies arrivent de façon relativement satisfaisante à recréer ce lien par leur capacité à capturer puis véhiculer et restituer l’image et le son, leur utilisation induit des biais, qui sont des obstacles supplémentaires potentiels à la relation.

Comme la qualité du lien est presque toujours fragilisée chez une personne qui ne va pas bien, il parait d’autant plus important de ne pas induire d’obstacle pouvant nuire au lien qui se met en place dans le cadre d’une relation thérapeutique !

L’image de soi et la peur d’être jugé.

Il y a quelque chose de naturel et inhérent à toute relation que de se placer en position de pouvoir éventuellement être remis en question par l’autre. Ce qui pose problème, c’est lorsque ce « potentiel déstabilisateur » que possède la relation devient pour soi un obstacle infranchissable ; il y a là ce qu’on peut appeler un symptôme. On retrouve cette question par exemple dans la timidité classique, voire dans l’inhibition de la timidité excessive, mais aussi dans beaucoup de problématiques psychologiques où l’image de soi est fragilisée, et où une certaine « honte de se présenter comme anormal » est présente.

« L’autre, cet inconnu » ; un agresseur potentiel pour la personne vulnérable

Lorsqu’on est fragile, en général, on est d’autant plus obligé de faire attention à l’autre, parce que l’autre, s’il est inconnu, est un agresseur potentiel, et qu’il faut pouvoir s’en protéger le cas échéant.

Dans cette logique de vulnérabilité, une généralisation que l’on peut avoir a tendance à faire serait de considérer que toute nouvelle relation doit se voir appliquer ces précautions. On mésestime ainsi le contexte dans lequel on se place, alors que celui-ci revêt une importance non négligeable. Ainsi, par exemple, le fait d’aller voir un psychologue et de se soumettre à son jugement est parfois générateur d’une forte crainte, voire dans certains cas terrorisant, alors que si l’on tient compte du contexte, c’est-à-dire du fait que le psychologue est un professionnel de la relation et qu’il est là pour nous aider sans nous juger, alors cela devrait nous permettre de relativiser.

En fait, toute relation contient un « potentiel d’exposition« , auquel les personnes bien portantes acceptent de se soumettre, parce qu’elles prennent en compte la faible probabilité pour que l’autre « étranger » se transforme en ennemi. Elles acceptent donc de prendre un léger risque.

« Interrogez-vous sur ce qu’il y a chez vous derrière cette peur d’être jugée. Une consultation en ligne ne fera que reporter à plus tard votre problème en le masquant. Rien ne vaut la parole dans le réel du rapport avec le thérapeute , ça s’appelle « le transfert » et c’est ce qui est curatif sur le symptôme. » (Dominique Cuny, psychologue clinicien et psychanalyste)

Lorsque le présentiel permet d’évoluer vers la confiance en soi.

Lors de séances de psychodrame, par exemple, les patients sont confrontés au regard des autres, et le fait de venir se placer dans cette situation thérapeutique de façon régulière, est une véritable épreuve pour certains patients.

Cependant, c’est cette sorte de « mini-épreuve », vécue et répétée du lien proximal « en présence », qui va permettre au patient de se reconstituer petit-à-petit une capacité à se présenter au regard d’autrui sans en ressentir de crainte, à condition bien sûr qu’il se retrouve dans un groupe bienveillant et en lequel il puisse avoir confiance. C’est d’ailleurs pour ça qu’une des règles énoncées à un patient lors de l’arrivée dans un groupe de psychodrame est la bienveillance vis-à-vis des autres participants.

La bienveillance en consultation

Si nous revenons à la situation classique du patient qui souhaite, pour la première fois, consulter un psychologue ; la règle de la bienveillance, ici, n’est pas énoncée comme telle, mais en fait elle préexiste car elle est signifiée dans la déontologie des psychologues, sous la forme :

« Article 2 : La mission fondamentale du psychologue est de faire reconnaître et respecter la personne dans sa dimension psychique. »

C’est pourquoi, en s’appuyant sur cette déontologie, le patient doit pouvoir faire confiance au psychologue. Par ailleurs, la déontologie ajoute un article protecteur particulièrement explicite :

Article 15 : Le psychologue n’use pas de sa position à des fins personnelles, de prosélytisme ou d’aliénation économique, affective ou sexuelle d’autrui.« 

La fonction pare-excitations du cadre psychologique

Le pédiatre et psychanalyste D. W. Winnicott a mis en avant l’importance de la fonction de « holding » de la mère pour son enfant, c’est-à-dire le fait de le tenir et de le contenir lors des soins et bercements qu’elle lui prodigue. Cette fonction joue un rôle de pare-excitations, c’est-à-dire que le holding permet de tempérer des excitations dont l’intensité trop importante dépasserait les capacités de l’enfant d’y faire face. C’est ainsi la mère qui sert de pare-excitation au bébé jusqu’à ce que le Moi en croissance de celui-ci trouve sur sa propre peau un étayage suffisant pour assumer cette fonction.

Cette adaptation de la mère qui étaye son enfant peut-être reprise comme une métaphore du cadre psychologique, dans lequel la bienveillance du psychologue jouerait  un rôle équivalent aux soins positifs prodigués par la mère.

En gardant comme référence cette métaphore, on peut aussi évoquer la question de la proximité entre le psychologue et le patient, en miroir d’une proximité de la mère par rapport à son enfant. Comment, en effet, constituer un cadre physique et contextuel qui permette l’émergence d’une parole, la plus détachée possible d’une réalité contextuelle dans laquelle se trouve le patient ? Ne doit-on pas ici se poser cette question lorsque le patient est à son domicile ou dans un cybercafé, et parle au psychologue au travers d’une webcam ?

On pourrait penser que la consultation dans un lieu neutre est plus à même de placer le patient hors de sa réalité contextuelle et de tout ce que son contexte peut représenter d’excitant au plan inconscient, comme la relative présence familiale (ou au contraire le ressenti d’isolement, comme on le constate parfois).

Par ailleurs, le déplacement réel, non content d’offrir la possibilité d’accéder à un espace indépendant, place aussi le patient dans un mouvement réel qui le confronte à une réalité extérieure (frustrante), ce qui peut aussi l’aider à se placer, au plan interne, dans une phase de mouvement à la fois économique et symbolique. Enfin, en sortant de chez lui, le sujet passe une frontière ; il passe de l’interne à l’externe, et cela est aussi hautement symbolique…

Aussi me semble t-il qu’il ne faut pas trop minimiser l’importance que revêtent ces interprétations psychanalytiques.

Rédaction : Tanguy Bodin-Hullin (4 mars 2015)

Liens en relation avec ce sujet

Le stress du jeune enseignant

Le stress du jeune enseignant

Un jeune enseignant sur dix en burnout

Entre 2008 et 2011, une étude menée par une équipe mixte des Universités de Bordeaux-2, de Franche-Comté et l’IUFM d’Aquitaine, auprès de 744 jeunes enseignants stagiaires de diverses régions, (pour moitié en écoles, pour moitié en collèges et lycées) a révélé que 9,14% des enseignants (soit un enseignant sur dix) se retrouvent en état de burnout dès leur première année de travail.

L’étude a également montré que près de la moitié (47%) des jeunes enseignants présentent par ailleurs des symptômes « élevés » d’épuisement émotionnel, et plus de la moitié (56%) un seuil élevé de dépersonnalisation de la relation aux élèves.

Causes mises en relief

Les principales causes que cette étude met en relief sont les suivantes :

  1. La mauvaise représentation que l’enseignant se fait de son métier ; ainsi, lorsque l’enseignant se représente le métier avec un caractère social, il le considère moins difficile, et il a donc un accomplissement personnel élevé. En revanche, lorsque l’enseignant appréhende son métier comme pénible et non relationnel, il a alors plus de risques de connaître un épuisement émotionnel.
  2. Le mauvais climat scolaire (problème de discipline) qui entre en cause dans la dépersonnalisation
  3. La surcharge de travail
  4. L’absence d’accompagnement à l’entrée dans le métier

Augmenter les ressources psychologiques des enseignants

Les pistes préconisées par les auteurs de cette étude se situent surtout en amont ; il est nécessaire de former l’enseignant en lui fournissant des « ressources » adaptées ; à savoir une formation spécifique tournée vers le travail émotionnel, les stratégies d’enseignement et les modes de gestion des conflits.

Par ailleurs, puisque la façon de se représenter le métier est très importante, il devient nécessaire pour l’enseignant d’apprendre à reconsidérer ce métier en le voyant comme social avant tout. Mais cela n’est pas simple, car au-delà de l’aspect polémique que revêt cette question au plan de la politique éducative en général, la représentation du métier touche aussi, pour l’enseignant, à la représentation qu’il a de lui-même.

Rédaction : Tanguy Bodin-Hullin, psychologue clinicien.

Liens

Burn out et épuisement au travail surmenage stress

Burn out, épuisement professionnel : en sortir ?

Le terme de burnout (burn-out) vient de l’anglais. Il signifie « s’éteindre », par la mise en relation entre le verbe « to burn » (brûler), et la particule « out » (sortir de) qui définissent ainsi une extinction. Ici, il s’agit d’une extinction de la personne, autrement dit : un épuisement, une perte d’énergie. Le terme a été initialement utilisé par la psychologue américaine Christina Maslach en 1978 dans un article intitulé : « Job burnout, how people cope », et il a été ensuite réutilisé en 1980 par le psychanalyste américain J. Freudenberg qui a constaté que le stress professionnel chronique pouvait avoir comme conséquence un épuisement professionnel.

Le burnout est ainsi un syndrome d’épuisement professionnel, consécutif à des situations de stress vécues de façon répétitive et chronique. C’est un processus qui s’établit progressivement et lentement, parfois sur plusieurs années. Il touche la personne à plusieurs niveaux : l’esprit et les capacités de pensée, les émotions et les ressentis, le corps et son fonctionnement. Il impacte donc l’ensemble de la personne, et notamment ses capacités professionnelles.

Si on commence à y être attentif, on voit arriver le burnout avant d’être touché à un point tel qu’on doive aller consulter un médecin. Mais si c’est la première fois qu’on le vit, on ne s’en rend pas toujours compte rapidement.

Précision importante, le burnout peut advenir sans qu’il y ait un conflit : ainsi, mobbing et burnout sont deux choses différentes (le mobbing en revanche implique par définition un conflit).

Dans la plupart des cas le burnout ne mène pas à la dépression, et la personne a le temps de se rendre compte qu’elle en souffre avant de rentrer en dépression. Toutefois un burnout grave peut mener à la dépression, et même à un passage à l’acte suicidaire.

Trois dimensions à surveiller

Trois dimensions caractérisent le burnout :

  1. La première dimension est un épuisement émotionnel, avec le sentiment d’être vidé de son énergie et de ses ressources émotionnelles, une grande fatigue.
  2. La seconde dimension est une dimension de dépersonnalisation / déshumanisation ou de cynisme : la personne devient insensible au monde environnant, et sa relation à l’autre se déshumanise. Ainsi, les clients, les patients, les usagers du service deviennent des « numéros » à traiter, indifféremment de leur individualité propre. La vie professionnelle perd petit-à-petit de son sens.
  3. Une vision négative des autres et du travail se forme, avec le sentiment de ne pas parvenir à répondre correctement aux attentes de l’entourage. La personne se met alors en retrait ; elle déprécie ses résultats (auto-dépréciation) ; et se forme chez elle un sentiment de « non-accomplissement », avec une perte de confiance en soi, et un dégoût du travail peut même se mettre en place.

 

nuage mots burnout épuisement

Nuage de mots sur le burnout et l’épuisement professionnel

Signes cliniques (symptômes)

  • états d’épuisement, de fatigue permanente et difficile voire impossible à faire partir malgré le repos
  • perturbations du sommeil (difficultés à s’endormir, nuits agitées, réveils en cours de nuit)
  • problèmes de digestion (mal de ventre)
  • troubles musculo-squelettiques (tensions, raideurs et maux de dos qui empêchent de bouger correctement, cou tendu, douleurs lombaires, douleurs articulaires)
  • maux de tête (migraines)
  • crises de larmes qui paraissent incontrôlables
  • irritabilité et susceptibilité accrues dans les relations, crises d’énervement
  • problèmes de concentration et de mémoire avec erreurs et oublis plus fréquents
  • vulnérabilité aux maladies (par exemple infections à répétition, rhinopharyngites, angines)
  • consommation de stimulants accrue (alcool, tabac, médicaments dynamisants)
  • auto-médication (anxiolytiques)
  • oppressions respiratoires, douleurs inexpliquées (par exemple à la poitrine, au coeur)
  • ruminations
  • dans les cas avancés, idées noires telles que des idées de suicide (risque de passage à l’acte suicidaire)

Facteurs de risque

Selon Rosemarie Bourgault, psychologue clinicienne et psychothérapeute, il existe plusieurs facteurs de risque qui accentuent la probabilité statistique d’en être affecté. Ces facteurs de risque se situent à plusieurs niveaux : le niveau individuel bien sûr, mais aussi le niveau managérial incluant l’équipe, et en troisième l’organisation du travail au sein de l’entreprise ou de l’établissement dans lequel la personne travaille.

  1. Au niveau individuel, les personnes impliquées dans leur travail, dévouées, empathiques et enthousiastes, sont souvent touchées par le burnout.
  2. Au niveau de l’équipe et de son management, la cohésion d’équipe se fragilise souvent à cause d’une négligence de l’aspect social qui se situe au sein des relations de travail. Les managers, pour des raisons de productivité et de rentabilité, accroissent les charges individuelles, et expriment des exigences élevées. Ces exigences favorisent largement la mise en place et l’accroissement d’un stress chronique, d’autant que la sociabilisation est réduite, alors que cette sociabilisation est en fait un facteur qui réduit notablement le stress (cela a été montré par diverses expériences scientifiques).
  3. Au niveau de l’organisation du travail, on peut facilement imaginer qu’une mauvaise organisation crée des conditions qui handicapent la réalisation du travail : par exemple l’incohérence dans les règles, leur injustice, ou au contraire une absence de règles permettant de se repérer. Ces facteurs participent à la mise en place de conditions de travail dégradées, avec une augmentation des injustices, des pratiques abusives, et des décisions arbitraires, qui affectent sur le long terme les travailleurs.

Des professions plus exposées que d’autres

Certaines professions à responsabilité sont plus victimes de burnout : par exemple, les médecins de campagne ou des hôpitaux, qui sont souvent surchargés de travail. Certains médecins de campagne se sont ainsi récemment mis en disponibilité, dénonçant la difficulté croissante de leur travail. (Voir à ce sujet l’article : Un médecin manchois en burn-out jette l’éponge).

De façon générale, les professions dans lesquelles l’investissement au travail est plus élevé, comme les professions sociales et médico-sociales, dont les humanitaires font partie, subissent d’autant plus les effets délétères des carences organisationnelles.

Selon le Dr Michael Leiter, psychologue, alors que les chercheurs croyaient que le précurseur du burnout chez les personnes œuvrant en relation d’aide, était la difficulté d’une personne à composer avec les exigences émotionnelles élevées du travail, il apparaît désormais que ce n’est pas la dimension émotionnelle du rôle qui soit fragilisante, mais bien la portion administrative du travail qui s’y ajoute, créant parfois une véritable lourdeur. (Source)

On constate aussi un fort taux d’épuisement au travail chez les enseignants. Voir à ce sujet l’article : Le stress du jeune enseignant

Comment se sortir du burnout ?

Lisez notre article « Quelle stratégie adopter pour sortir de l’épuisement au travail (burnout) ? »


Rédaction :
 Tanguy Bodin-Hullin, psychologue clinicien. (Tous droits réservés).
Dernière mise à jour de l’article : fin juillet 2017.

Articles :

Harcèlement moral au travail : s’en sortir

Se sortir d’un harcèlement moral au travail

Le harcèlement moral au travail est constitué par un ensemble d’actions plus ou moins directes qui sont mises en place par une personne (le harceleur) ou par un groupe de personnes (harceleuses à des degrés différents), de façon à déstabiliser progressivement et fragiliser une seconde personne (la victime).

L’objectif visé par le harceleur ou le groupe harceleur est multiple :

  1. Contrôler la situation en imposant ses vues de façon directe ou indirecte (par exemple par la séduction et la manipulation).
  2. Obtenir la soumission consentie de la victime face à des idées ou consignes qu’on tente de lui imposer. Cette imposition, qui peut-être plus ou moins visible pour la victime, se révèle souvent lors de l’apparition subite, inattendue d’une consigne arbitraire.
  3. Mettre (progressivement) la victime à l’écart de tout pouvoir de décision réel.
  4. Si cette personne est trop gênante pour le (groupe) harceleur, par exemple si elle tente de s’opposer ou de s’émanciper des tentatives de contrôle mises en place, se « débarrasser » d’elle en obtenant finalement d’elle qu’elle quitte le poste qu’elle occupe.

Pour atteindre ces objectifs, la tactique mise en place est une fragilisation progressive de la personne. Cela se fait au travers de différents moyens, mais tous auront comme effet d’atteindre puis de rompre l’équilibre psychique et le dynamisme interne de la personne, on peut donc les qualifier « d’attaques« .

Ces attaques peuvent être de tous ordres et sont plus ou moins directes, parfois extrêmement sournoises et cachées, ce qui les rend parfois indétectables pour la victime, qui ne comprend pas ce qui lui arrive, d’autant qu’elles sont étalées dans le temps.

  • Les attaques d’ordre matériel – plus visibles – vont par exemple avoir un impact sur le salaire, et sur les conditions de travail de la personne, qui va s’en inquiéter à juste titre.
  • Certaines attaques ont pour but d’affaiblir le relationnel et la réputation de la personne, elles impactent le degré de culpabilité et le positionnement interne de la personne pour elle-même et face aux autres.
  • Les attaques les plus directes visent l’estime de soi, en rabaissant la victime et en tentant de jouer sur sa culpabilité et sa fragilité.
  • Enfin,  tout cela engendre un stress considérable et une angoisse interne importante.

Nuage de mots harcèlement moral au travail

Nuage de mots sur le harcèlement moral au travail

Le harcèlement moral est puni par la loi, et le Code du Travail indique :

« Aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d’altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel« . (Article L1152-1 du Code du Travail)

Aucun salarié, aucune personne en formation ou en stage ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une mesure discriminatoire, directe ou indirecte, notamment en matière de rémunération, de formation, de reclassement, d’affectation, de qualification, de classification, de promotion professionnelle, de mutation ou de renouvellement de contrat pour avoir subi ou refusé de subir des agissements répétés de harcèlement moral ou pour avoir témoigné de tels agissements ou les avoir relatés. (Article L1152-2 du Code du Travail)

Les dommages

Cependant, dans les faits, la victime d’un harcèlement moral qui a dépassé quelques mois est souvent considérablement affaiblie à plusieurs niveaux : santé psychique, dommages financiers conséquents, et dommages relationnels directs et collatéraux. C’est donc un véritable raz-de-marée que subit la personne, et qui dépasse le cadre du travail, parce que cela impacte aussi la vie privée.

Les symptômes psychologique du harcèlement

Nuage de mots symptomes du harcelement moral

Symptômes du harcèlement moral

Au plan des symptômes psychologiques, on constate principalement :

  • un stress important (celui-ci est mesurable avec des tests)
  • des troubles du sommeil
  • des troubles de l’alimentation
  • des ruminations importantes (questionnements et réflexions incessantes)
  • de la peur et de l’angoisse face aux diverses situations de travail
  • une augmentation de la conflictualité avec les proches
  • une haine difficile à contrôler qui se traduit par des pensées hétéro-agressives (idées de vengeance) qui dans certains cas se traduisent en actes. Le harcèlement pousse à la faute.
  • une perte de la libido sexuelle
  • une estime de soi dégradée
  • une démotivation globale
  • une perte d’envie de vivre (anhédonie) et un sentiment complexe de blocage personnel ou de dépossession de soi qui mènent à des pensées ou idées suicidaires, sachant que le risque de passage à l’acte est réel.
  • une grande difficulté à reprendre pied, à retrouver un équilibre et le goût de vivre face à tout cela.

La difficulté de qualifier les faits

Les faits de harcèlement sont souvent très difficiles à prouver :

1) parce qu’ils s’étalent dans le temps. Parfois sur plusieurs années.

2) parce que la personne harceleuse (homme ou femme) a le plus souvent donné des versions éludées, inexactes et mensongères des faits auprès des personnes tierces qui auraient pu avoir un impact sur le harcèlement.

3) parce que la personne harceleuse évite de laisser des traces écrites, et utilise beaucoup l’oral pour arriver à ses fins. Dans sa hardiesse, le harceleur a parfois fourni des éléments écrits à des personnes tierces mélangeant le vrai et le faux, et éludant la vérité des faits, de façon à attaquer la personne visée (sa victime) de façon sournoise.

4) parce que la personne harceleuse peut avoir « utilisé » de façon cachée des personnes tierces qui lui ont « rendu service » et lui ont ainsi permis d’agir sans prendre de risques. Il peut ainsi distiller de la responsabilité auprès de personnes tierces, qui de ce fait, sont aussi porteuses d’une certaine manière du harcèlement moral. Ces personnes, par la suite, ne pourront pas se positionner clairement du côté du harcelé, parce qu’elles auront d’une certaine manière été complices de façon involontaire. Cela est souvent invisible pour la victime, qui a ainsi été discréditée fortement sans même le savoir. Les autres personnes, prises par le doute, ne l’aideront pas et tiendront le silence.

Se battre en justice : à conseiller ?

Il est particulièrement difficile pour une victime de harcèlement d’utiliser la loi pour se protéger, et ce d’ailleurs même dans les cas de harcèlement moral qui ne sont pas en relation avec le monde professionnel. Selon Christelle Mazza, avocate spécialisée en droit administratif, et qui a écrit un livre sur le harcèlement moral dans la fonction publique, un  procès pour harcèlement moral coûte en moyenne plus de 4000 € et dure toujours de long mois, parfois même plusieurs années, sans que la victime soit complètement assurée d’obtenir gain de cause, ou tout du moins pour une victoire bien maigre au vu des dommages causés.

Aller en justice est un effort très difficile à faire, parce qu’il faut pouvoir supporter la vérification et la contradiction qui seront probablement de la partie, sans compter les cas où l’auteur principale du harcèlement est pathologiquement pervers. Dans ces cas, en effet, le harceleur pervers mettra tout en oeuvre, y compris bien sûr le témoignage mensonger, pour tenter de dévoyer le processus juridique qui consiste à mettre à nu les faits réels, leurs causes, et leurs conséquences. Par ailleurs, le travail de reprise des faits est rendu d’autant plus difficile que la victime a été fragilisée, avec des troubles de la pensée et souvent une extrême susceptibilité due à la souffrance subie.

Si, après la délicate tâche de trouver un avocat suffisamment compétent, la victime finit par aller en justice, le jugement permet au moins de faire entendre – à posteriori – quelque chose au sein du cadre professionnel de la victime, où le non-dit est bien souvent très présent, et à condition que tout ne se passe pas en huis clos, c’est-à-dire à condition qu’un certain nombre d’acteurs du travail soient présents au jugement.

Cependant, du côté de la victime, on constate que celle-ci, dévastée au plan psychologique, n’y trouve pas toujours son « compte ». Car même si le procès est gagné, l’argent ne comble pas certaines souffrances personnelles, et le manque de reconnaissance peut persister. L’argent n’est pas synonyme d’un apaisement complet de la souffrance psychologique subie pendant longtemps, et souvent encore à venir, le temps que la victime se reconstruise au plan professionnel, ce qui nécessite parallèlement une reconstruction personnelle.

L’aide que peut apporter le psychologue

Ainsi, en plus de ces difficultés pour se protéger inhérentes à la lourdeur du processus judiciaire, il est fondamental de se protéger psychiquement de ce que l’on traverse, en le « mettant au travail ».

Voir un psychologue est un acte relativement facile à mettre en œuvre et qui permet à la personne victime d’être soutenue. Le cadre bienveillant doit lui permettre non seulement de se sentir enfin écoutée et comprise, mais aussi de préserver la confidentialité et une certaine neutralité nécessaires à sa protection. Pour cela, le psychologue clinicien dispose non seulement des moyens de reconnaissance des symptômes psychologiques et d’analyse de leurs causes, mais aussi de techniques de soutien psychothérapiques en vue de recouvrer une stabilité psychique et émotionnelle, permettant de réduire progressivement la souffrance de la personne.

« Je suis victime de harcèlement moral, quel serait votre conseil ? »

Il est très fortement recommandé, dans ce genre de situation, de vous faire aider psychologiquement, afin de pouvoir « évacuer » les causes de votre souffrance, et retrouver petit-à-petit l’énergie de vie dont vous avez été dépossédé par cette situation, ce qui vous permettra ensuite de prendre les meilleures dispositions pour vous sortir de cette situation avec le minimum de dommages personnels possibles. Avec ce gain d’énergie, le travail consistera ensuite à réorienter votre vie vers un chemin qui soit plus positif et qui permette un nouvel épanouissement.

Ce suivi personnel sera en général étalé dans le temps sur plusieurs séances, et adapté en fonction des difficultés que vous rencontrez.

Par ailleurs, il est essentiel de renouer le contact avec vos véritables amis (celles et ceux qui n’ont pas été impliqués et qui ne sont pas en lien positif avec la personne harceleuse) et tenter de rompre le voile du silence qui parfois s’est installé petit-à-petit. Faire des activités avec vos amis, ou avec des personnes d’un autre environnement permet de penser – au moins momentanément – à autre chose, et permet de ne pas se laisser emporter par un flot de souffrance personnelle qui se révèle destructeur et infertile. Reprendre petit-à-petit goût à la vie est vraiment essentiel pour survivre à toute cette souffrance.

Rédaction : Tanguy Bodin-Hullin, psychologue clinicien. Mise à jour Novembre 2014, Tous droits réservés.

 Liens utiles :

  • Site Associations Libres : témoignages et outils permettant se renseigner sur le harcèlement moral et les pervers narcissiques.